help-障害年金の手続き 第27回

病歴・就労状況等申立書　記入例　裏下部　‐糖尿病性腎症編‐
上部は障害認定日のころの状況でしたが、下部は現在の就労状況について記入します
①就労していた場合
②就労していなかった場合
のどちらかを記入し、記入しなかったほうは斜線で消しても構いません
②のアの欄は当てはまるものは複数マルをつけても構いません
右下の④は病院の月ごとの受診回数を記入します
最下段は、住所・氏名・電話番号を記入します
本人自ら記入する場合には押印を省略できます
※代理人が記入した場合には、本人との関係（妻など）を記入します　その場合は押印が必要です