help-障害年金の手続き 第8回

 病歴・就労状況等申立書の書き方 表面 下部

・4×2で区切られた欄(左)
 受診 した ・ していない どちらかに丸をつけます (年月日順になるよう)
 そして、いつからいつまでの年月日かを記入します 月日がわからないときは△年 でもか まいません
 受診したに丸をつけた場合は、医療機関の名称を記入します
 どこにも受診していない空白の期間がある場合は していない に丸をつけ いつからいつま   でかを記入します 月日がわからないときは△年でもかまいません
 1つの期間が長い場合は、3年~5年ごとに区切って記入します

・4×2で区切られた欄(右)
 左で記入した期間の状況を記入します
 通院期間及び受診回数・入院期間、治療の経過、医師から指示された事項、転医・受診停止  の理由などをわかる範囲で記入します
 例 1月21日、残業をしていたら、動悸を感じ不安だったので、翌朝○△病院へ行く。循環器 系エックス所見、心電図所見、収縮期軽度雑音であり大動脈硬化軽度と診断された 

※ 発病から初診までの期間が長い場合は、発病から初診までについても記入する
※ 履歴が長くなる場合は病歴申立書を複数枚もらっておくことをお勧めします
※ 請求傷病が複数ある場合は傷病ごとに別の用紙に記入する
※ 代理人が記入した場合は裏面に本人との関係を記入します

by nenkin-matsuura | 2008-01-21 00:36 | 障害年金の手続・仕組みなど | Trackback | Comments(0)  

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