書類の書き方( ..)φ ２７７（病歴・就労状況等申立書（続紙））

「病歴・就労状況等申立書（続紙）」

障害年金の申請において、病歴・就労状況等申立書に記入しきれないときは、その続紙に追加で記入します。

傷病名

　…　請求する傷病名を記入します。

病歴の欄

　…　現在までの経過を年月順に期間をあけずに記入します。左側の空欄に通番を記入します。

うら面の下部

　…　日付、住所、氏名等を記入します。（代筆の場合は、代筆者の氏名、続柄なども記入します。）