審査請求書

「審査請求書」（様式第１号）


処分に対して不服があるときは、原処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、社会保険審査官（地方厚生局内（支局内））へ審査請求を行うことができます

原処分があったことを知った日
　…不服とする処分を知った日（その通知書を受け取った日）を記入します

審査請求の趣旨及び理由
　…審査請求の理由及び社会保険審査官にどういう決定をしてもらいたいかを、なるべく詳しく記入します（別紙への記入も可能）

添付資料
　…資料の名称を記入します（診断書など）

委任状
　…代理人へ委任するときは、おもて面に代理人の氏名等を記載するとともに、裏面の委任状の欄も記入します

なお、提出（送付）の際は、原処分者から送付された処分の決定通知書の写しを添付します