初診日に関する第三者からの申立書（第三者証明）

「初診日に関する第三者からの申立書（第三者証明）」


初診日に関する第三者からの申立書（第三者証明）は、障害基礎年金や障害厚生年金の請求の際に、初診日の証明（受診状況等証明書）として添付する申立用紙で、記入は全て第三者が行います

・「知ったきっかけ」は、１か２に丸を付けます
・「請求者との関係」は当時と現在の請求者との関係を記入します（担当看護師など）
・枠内は、傷病名、初診日、医療機関名（診療科）、その所在地、申立者が知っている当時の状況などを記入します
・下部には、申立者の住所、電話番号、氏名などを記入します

なお、記入は、申立者が当時に知っていた内容のみを記入します