初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)

「初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)」


初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)は、障害基礎年金や障害厚生年金の請求の際に、初診日の証明(受診状況等証明書)として添付する申立用紙で、記入は全て第三者が行います

・「知ったきっかけ」は、1か2に丸を付けます
・「請求者との関係」は当時と現在の請求者との関係を記入します(担当看護師など)
・枠内は、傷病名、初診日、医療機関名(診療科)、その所在地、申立者が知っている当時の状況などを記入します
・下部には、申立者の住所、電話番号、氏名などを記入します

なお、記入は、申立者が当時に知っていた内容のみを記入します

by nenkin-matsuura | 2016-05-17 01:16 | 書類の書き方( ..)φ | Trackback  

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