退職共済年金給付裁定請求書 （６）

退職共済年金裁定請求書　様式第１１２号　（生計維持証明）


加給年金額の対象者となる配偶者や子がいる場合や、請求者が振替加算の対象者となる場合は、生計同一関係と収入関係について記入します

①の欄
請求者の住所氏名を記入します
※直筆の場合、押印は不要となります

②の欄
配偶者・子の氏名及び続柄を記入します

③の欄
配偶者・子、又は本人について、年収が８５０万円未満かどうかを、はい・いいえにマルを付けます

加給年金額の対象者がいる場合や振替加算の対象者となる場合は、添付書類として、戸籍謄本、世帯全員の住民票、配偶者（又は本人）の所得証明書などが必要となります