退職共済年金給付裁定請求書 （４）

退職共済年金裁定請求書　様式第１１２号　（３ページ目）


被保険者または組合員となったことがある公的年金制度についてマルを付けます

履歴の欄について
勤務した事業所の名称、所在地、加入期間等を記入します
なお、国民年金の場合は当時の住所及び加入期間を記入します
また、共済組合の場合はその共済組合名等を記入します

※履歴の欄は、添付の加入記録のとおりの場合は、（氏名等を記入することによって）記入を省略できる場合があります