障害年金の手続・仕組みなど 第68回

◆ 病歴状況申立書(国民年金用) 記入例 うら下部 (慢性腎不全)

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就労・日常生活状況等について、現在(請求日)の状況を記入します

・就労している場合は、その職種等、通勤方法、通勤時間、出勤の状況、どんな仕事をしていたか、仕事や仕事が終わった時の身体の調子について記入します

・就労していない場合は当てはまるものにマルを付けます「ア 体力に自信がなかったから」、「イ 医師から働くことを止められているから」、「ウ 働く意欲がないから」、「エ 働きたいが適切な職場がないから」、「オ その他(理由)」(複数可)

・日常生活についてどの程度制限があるかどうかを、4段階でマルを付けます(1自発的にできる、2自発的にできるが援助が必要、3自発的にはできないが援助があればできる、4できない)

・その他日常生活で不便なことがあれば、それを記入します(例:車の運転ができないなど)

・身体障害者手帳等のあり・なしについて、ある場合はその種類、交付年月日、等級変更日、再交付日、障害名などについて記入します(ある場合はその写しを添付します)

・一番下の欄外は、請求日と氏名、電話番号を記入します もし、代筆の場合はその者の氏名と続柄も記入します

by nenkin-matsuura | 2012-06-12 00:28 | 障害年金の手続・仕組みなど | Trackback  

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