退職共済年金給付裁定請求書 （１）

退職共済年金裁定請求書　様式第１１２号　（１ページ目上部）



三共済組合（ＪＴ，ＪＲ，ＮＴＴ）に係る退職共済年金の裁定請求時に使用します（平成８年改正前の国共済法または旧国共済法による年金が適用される場合）

共済組合名の欄
　所属共済組合名を記入します（日本電信電話共済組合など）
①の欄
　請求者の基礎年金番号を記入します
②の欄
　配偶者の基礎年金番号を記入します（単身等の場合は記入しない）
③の欄
　請求者の生年月日を記入します
④の欄
　請求者の氏名を、氏と名に分けて記入し、フリガナも記入します
　押印については、請求者自ら記入する場合は不要です
⑤の欄
　性別について、マルを付けます
⑥の欄
　請求者の住所を記入します
⑨の欄
　雇用保険被保険者番号を記入します
※の欄
　請求者及び配偶者について、基礎年金番号以外の番号がある場合（統合済の番号を除く）にその番号を記入します