厚生年金保険老齢年金裁定請求書（旧） （７）

厚生年金保険老齢年金裁定請求書（旧）　（様式第１９３号）
（４ページ目）

「公的年金等の受給権者の扶養親族申告書」に係る欄となります
（当該申告書を記入する場合は、必ず押印をします）

１扶養親族等の内訳　
当てはまる扶養親族等がいる場合に１～６の数字を入れます（いない場合は０と記入）
２扶養親族等の状況
該当する扶養親族等がいる場合にその者の氏名等を記入します

例えば、
平成２３年に、老齢年金８０万円を受給する１級の障害者で７０歳以上の控除対象配偶者と同居する場合は、
扶養親族等の内訳には、
左から
「２３年分、６００００００００００」
となります（６は特別障害者で、かつ、老人控除対象配偶者をあらわす）
扶養親族等の状況は、
その配偶者の氏名、生年月日などを記入し、所得の金額は、公的年金等控除額を差し引いた後の「０万円」となります
また、障害者の欄には、特別にマルを付け、〇〇は、身体障害者手帳（１級、〇年〇月〇日交付）などと記入します