国民年金遺族基礎年金裁定請求書 （４）

国民年金遺族基礎年金裁定請求書　（様式第１０８号）　４ページ目　上部

死亡者の生年月日・住所・死亡日・死亡原因等について記入します

※請求には死亡診断書等を添付しますが、年金事務所の窓口等にて手続をする際に、当該部分（負傷の初診日、発生原因）について、記入を省略できる場合があります

「（７）死亡の原因は第三者の行為によりますか。」の欄について、「１　はい」の場合は、（８）の欄に、相手方の氏名・住所を記入し、第三者行為事故状況届・念書等も添付します