遺族給付裁定請求書（様式第１０５号） （６）

国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書　（様式第１０５号）　
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（１０）は、ア～カについて、１はい・２いいえで答えますが、「イとウ」、「オとカ」についてはどちらかを答えます
仮に、昭和１５年生まれで老齢厚生年金と老齢基礎年金を受給中で被保険者ではない人の死亡の場合（障害年金は受給していない）、右のように、ア・ウ・エは「２いいえ」で、カは「１はい」を選ぶこととなります
また、アからエのいずれかに「１はい」を選び、かつ、オかカについて「１はい」を選んだ場合は、そのうち一つを右上の枠内に記入します

※　（１１）は、死亡者が共済組合に加入したことがある場合に質問に答えます（共済組合に加入したことがなくても、実際はすべて「２いいえ」を選ぶことが多いです）
※　船員保険の遺族給付を請求するときに記入します