遺族給付裁定請求書（様式第１０５号） （５）

国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書　（様式第１０５号）
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※の欄
該当者のみ、該当するものにマルをつけます
合算対象期間（カラ期間）に関する欄で、国民年金に任意加入しなかった期間について、当てはまるものがあればマルをつけます
なお、カラ期間として当てはまるものがあるときは、それを証明する書類（年金加入期間確認通知書（共済用）、年金証書の写し、居住証明書、在学証明書等）を添付します

下の方の（４）～（９）の欄は、「１　はい」、「２　いいえ」の当てはまる方をマルで囲みます
なお、（６）は、旧令共済組合に係る欄で、「１　はい」の場合は、旧令共済組合期間に係る「履歴申立書」（Ａ３サイズ）を別途記入します