遺族給付裁定請求書（様式第１０５号） （４）

国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書　（様式第１０５号）　
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当該「イ」の欄は必ず記入する個所になります

（２）～（７）の欄は、死亡診断書等の記載内容に沿って記入します

（７）の欄で「１　はい」にマルをつけた場合は、第三者行為事故状況届の添付が必要となります

（１０）と（１１）の欄について、死亡者が共済組合等からも年金を受給している場合は、その制度の管掌機関から交付された年金加入期間確認通知書と受給していた年金証書の写しも添付します