第三者行為事故状況届 （終）

第三者行為事故状況届　４ページ目（裏面）下部

１５　添付書類
※この第三者行為事故状況届に添付した書類の該当する数字をマルで囲みます

枠外　回答者の署名欄
※回答者の住所氏名を記入します
※代理人が記入した場合は、代理人の氏名を記入して、年金受給権者との関係も記入します
※受給権者が複数名いる場合は、代表者１名の氏名（回答者）を記入します