第三者行為事故状況届 （７）

第三者行為事故状況届　３ページ目（裏面）下部

１０　賠償の請求先
※枠外に赤字で記載されているとおり、１０～１２欄は重要となり、空欄とはせず、いずれか該当する数字をマルで囲みます
　なお、１０欄で「８．」を選択した場合は、１１・１２の記入は不要です

１１　請求状況
※労災と損害保険会社等、複数、損害賠償金の請求及び受領したときはそれぞれ記入します
※示談（損害賠償請求）を行わない場合は、その理由を記入します

１２　交渉状況
※示談が成立している場合は、示談書（免責証書）の写しを添付します
※交渉中の場合は、今後の見通し等を記入します

１３　その他の参考事項
その他、事故について参考となる事項があれば記入します