第三者行為事故状況届 （５）

第三者行為事故状況届　２ページ目下部

７　遺族（相続人）
　　（水色の文字）
※死亡事故の際に記入します
※損害賠償会社等に相続人（遺族）として請求した者について記入します
※父母等が慰謝料のみの請求をする場合は、その旨を枠内に記入します

８　被扶養者
　　（紫色の文字）
※事故当時に当事者に扶養されていた者を記入します
※事故当時に扶養されていた者が１８歳以上の子および父母等の場合は、扶養されていたことがわかる書類（学生証の写し、健康保険証の写しなど）を添付します