特別支給の老齢厚生年金受給権者障害者特例請求書 左のページ上部

特別支給の老齢厚生年金の受給権者が、厚生年金保険の被保険者ではなく、かつ、障害の状態に該当することにより特例支給（報酬比例部分＋定額部分（＋加給年金額）＝障害者特例）を請求する時の届

①の欄
　年金証書の基礎年金番号および年金コード
②の欄
　氏名・フリガナ・押印（直筆の場合は押印不要）
③の欄
　生年月日
④の欄
　住所
⑤の欄
　障害年金を受給している場合は、その年金の名称（障害厚生年金など）・その制度の名称（厚生年金保険など）・年金証書の基礎年金番号・年金コード
⑥の欄
　⑤の欄の年金を受給することとなった年月日