障害給付 額改定請求書 ２ページ目

※オレンジ色の枠（生計維持申立）
該当する場合のみ記入します
加算額・加給年金額対象者がいる場合は、配偶者及び子の氏名、生年月日、受給者との続柄、障害の有無を記入します（対象者は配偶者及び１８歳到達日以降の最初の３月３１日までの間にある子または障害等級の１級または２級に該当する障害の状態にある２０歳未満の子）、下のほうには受給権者（請求者）の氏名と提出日を書いて上記の者について現在生計を維持していることを申し立てます
黄緑色の枠
受給権者（請求者）の郵便番号、住所、氏名・フリガナ、電話番号、提出日を記入します

なお、額改定請求書の提出の際には１か月以内に作成された医師または歯科医師の診断書（診断書の用紙は社会保険事務所、年金相談センター等にあります）などを添付します